Warum der Impfstatus bei der Corona-Triage doch eine Rolle spielen darf

1. Wenn infolge der COVID-Pandemie nicht mehr alle lebensbedrohlich Erkrankten intensivmedizinisch versorgt werden können, drängt sich die Frage auf, ob deren Impfstatus bei Auswahlentscheidungen einbezogen werden dürfte. Ich werde mich im Folgenden dafür aussprechen.

Anders sieht dies die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Notfall- und Intensivmedizin (DIVI), die in der neueste Version der klinisch-ethischen Empfehlungen zu Entscheidungen über die Zuteilung intensivmedizinischer Ressourcen im Kontext der COVID-19-Pandemie Ende November empfahl, den Impfstatus nicht zu berücksichtigen. In der Pressemeldung vom 26.11.2021 wird dies so begründet: „Die Hilfspflichten im Gesundheitswesen bestehen bei lebensbedrohlichen Erkrankungen unabhängig vom Auslöser beziehungsweise dem vorangehenden Verhalten des bedürftigen Patienten“. Georg Marckmann, Präsident der Akademie für Ethik in der Medizin, erklärt diese Festlegung damit, dass „erstens in der Regel nicht hinreichend sicher nachzuweisen [sei], dass die Erkrankung ursächlich auf ein gesundheitsschädigendes Verhalten des Patienten zurückzuführen ist. Zweitens beruhe das Verhalten häufig nicht auf einer freien, selbstbestimmten und damit selbst zu verantwortenden Entscheidung. Drittens fehlen allgemein akzeptierte Standards, für welche selbst verursachten und frei gewählten gesundheitsgefährdenden Handlungen der Einzelne in welchem Ausmaß Verantwortung tragen soll. Dies gilt nicht nur für Übergewicht, Rauchen oder Risikosportarten, sondern auch für die Entscheidung zum Verzicht auf eine SARS-CoV-2-Impfung.“

Das medizinethische Verdikt gegen die Berücksichtigung von Vorverhalten überzeugt für Normallagen – aber auch für den tragischen Extremfall? Meine These ist: Die Grundregel ist gut begründet; die Begründungen passen aber nicht mehr, wenn nicht mehr alle versorgt werden können, die intensivmedizinische Behandlung benötigen.

2. Für Normallagen muss an der Empfehlung festgehalten werden, in der Intensivmedizin die Ursachen des behandlungsbedürftigen Zustands auszublenden, soweit diese nicht für den Behandlungsmodus klinisch relevant sind.

Erstens dürfte bei multifaktoriellen Phänomenen die Einschätzung „überwiegend auf eigenes Verhalten zurückzuführen“ meist schwerfallen, etwa bei gesundheitsschädlichem Verhalten der verbreiteten Art (Übergewicht, Rauchen, Alkoholkonsum). Bei Risikosport kann der Zusammenhang deutlicher sein, aber es ist auch möglich, dass den konkreten Unfall nicht der Patient, sondern Dritte herbeigeführt haben.

Zweitens sprechen selbst dann, wenn die Feststellung „offensichtlich selbst verursacht“ möglich ist, in Normallagen wichtige normative Gründe dafür, diese Information als irrelevant zu behandeln. Wenn eine Frontalkollision durch einen Geisterfahrer verursacht wurde, der auf der Autobahn absichtlich die falsche Fahrtrichtung eingeschlagen hat, müssten alle lebensgefährlich Verletzten versorgt werden, auch der Geisterfahrer, selbst wenn die Hintergründe der Kollision zweifelsfrei feststünden. Solange Behandlung möglich ist, wäre Unterlassen der möglichen Behandlung nur als Sanktionierung zu erklären. Es ist aber unter keinen Umständen Aufgabe des öffentlichen Gesundheitswesens, Sanktionen für pflichtwidriges Vorverhalten zu verhängen.

Es gehört zu den Errungenschaften moderner, arbeitsteiliger Gesellschaften, dass medizinische Behandlung von moralischen Urteilen und Sanktionen völlig entkoppelt ist, selbst wenn ein Fall für die Strafjustiz vorliegt. Erst recht gilt dies für Sachverhalte, bei denen nicht eindeutig ist, inwieweit Pflichten gegen andere oder im Eigeninteresse bestehende Klugheitsregeln missachtet wurden. Im Normalfall müssen daher selbstverständlich auch Impfgegner bei Erkrankung ohne Wenn und Aber medizinisch versorgt werden.

Es ist außerdem nachvollziehbar, dass Intensivmediziner aus ihrer berufspraktischen Perspektive die Entscheidungsregel „bei lebensbedrohlichen Erkrankungen spielt vorangehendes Verhalten keine Rolle“ auf Extremsituationen übertragen. Sie sind in der zugespitzten Lage einer Pandemie physisch und psychisch sehr stark belastet. Daher werden viele es als Zumutung empfinden, sich ausgerechnet unter extremem Stress auf Parameter einlassen zu sollen, die der vertrauten Herangehensweise fremd sind.

3. Aus einer Außenperspektive liegt es jedoch näher, zwischen Normal- und Extremlage zu differenzieren. Schließlich ändert sich die Situation in Extremlagen einer Pandemie grundlegend. Die Alternativen sind dann nicht mehr „alle lebensbedrohlich Verletzten und Erkrankten werden behandelt“ versus „unzulässige Sanktionierung Einzelner für ihr Vorverhalten durch Behandlungsverweigerung“. Vielmehr liegt, worauf Uwe Volkmann kürzlich nochmals hingewiesen hat, die Tragik ja genau darin, dass es keine Lösung gibt, die allen die bestmögliche Überlebenschance garantiert. Der ernsthaften Beschäftigung mit solchen Situationen ist nicht mit dem Verweis zu entkommen, dass versucht werden muss, tragische Konflikte zu vermeiden, etwa durch Aufschub nicht akut notwendiger Operationen und Verlegung von Patienten. Wenn trotzdem die Zahl der lebensgefährlich Erkrankten rasant wächst, ist nicht die Frage, ob Menschen sterben, die mit intensivmedizinischer Behandlung vermutlich überleben könnten, sondern nur, wen dieses Schicksal trifft.

Ich gehe im Folgenden von zwei Prämissen aus. Die erste ist, dass sich die Struktur medizinethischen Begründens ändert, wenn Auswahlentscheidungen erforderlich werden. In Normallagen besteht ein zweipoliges Verhältnis zwischen denjenigen, die über die Behandlung entscheiden, und der erkrankten oder verletzten Person. Dieses Normalbild muss, wenn faktische Umstände eine Auswahl erzwingen, zu einem Dreieck ausgeweitet werden (eine graphische Vereinfachung; es können natürlich mehr als zwei Patienten betroffen sein). Die dann außerordentlich schwere Last der Begründung besteht vor allem gegenüber denjenigen, die dringend benötigte Intensivbehandlung nicht erhalten. Begründung kann reale Kommunikation sein, auch gegenüber den Angehörigen Verstorbener. Primär geht es aber um Begründbarkeit im Sinne einer ethischen Rechtfertigung. Mein Argument, warum der Impfstatus kein von vornherein unzulässiges Kriterium ist, behält den Bezug zu betroffenen Individuen. Es geht hier nicht um utilitaristisch zu begründende Gesamtnutzenmaximierung. Dies ist deshalb zu betonen, weil Weyma Lübbe in einem Beitrag zum Verfassungsblog auf utilitaristische Modelle eingeht, die aggregierte Effekte hervorheben, d.h. die größere Zahl rettbarer Leben, wenn Intensivstationen nicht Patienten mit erwartbar langer Behandlungsdauer aufnehmen.

Meine zweite Prämisse ist, dass die erforderliche Begründung eine möglichst hohe Rationalität aufweisen soll. Dagegen könnte eingewandt werden, dass in Extremlagen auch rationale Begründbarkeit nicht mehr eingefordert werden könne – solange ein halbwegs geordneter Krankenhausbetrieb möglich ist, ist aber dieses nochmals verschärfte Katastrophenstadium nicht erreicht. Eine Präferenz für rationale Argumente spricht vor allem gegen den Rekurs auf Zufallsverfahren (etwa Losen). Dies ist nur als letzter Notbehelf in Erwägung zu ziehen, wenn weder die klinische Erfolgsaussicht noch irgendeine andere rationale Begründung die Differenzierung zwischen lebensgefährlich Erkrankten trägt.

4. Eine rationale Begründung für unabwendbare Priorisierungsentscheidungen ist, dass eine entscheidungsfähige, volljährige Person wesentlich oder gar ausschließlich durch eigenes Verhalten ihre Notlage verursacht hat. Wenn die Zahl der Unfallopfer nach der oben erwähnten Kollision die Kapazitäten erreichbarer Intensivstationen übersteigt, sollte nicht die Versorgung des Geisterfahrers Priorität haben, sondern vorrangig die Unfallopfer aus dem anderen Fahrzeug behandelt werden (eine andere Beurteilung wäre nur angemessen, wenn bei ihnen keine ernsthafte Überlebenschance besteht).

Bei lebensgefährlich Erkrankten, die sich gegen die ausgebrochene Krankheit nicht impfen ließen, obwohl dies möglich war, kann ihre persönliche Risikopräferenz entscheidend sein. Es spielt dabei keine Rolle, ob andere die Entscheidung gegen eine Impfung als hinreichend faktenbasiert und deshalb gut nachvollziehbar bewerten. Das ist hervorzuheben, weil sich im gegenwärtigen öffentlichen Diskurs Debattenstränge überschneiden. Wer die Entscheidung gegen eine Impfung als unfassbare Dummheit und/oder als Verstoß gegen moralische Pflichten einordnet, reagiert meist mit dem Gefühl der Empörung. Wenn Priorisierungsentscheidungen von Empörung über Impfverweigerer getragen werden, erhalten sie das tadelnde und strafende Gepräge, das im Gesundheitswesen unbedingt und immer, auch in Extremlagen, zu vermeiden ist. Es könnte zu einer Entemotionalisierung beitragen, wenn individuelle Entscheidungen, die z.B. mögliche Nebenwirkungen der Impfungen (zu) hoch gewichten, toleriert würden – dies allerdings verbunden mit dem Hinweis auf den hohen Grad an Eigenverursachung bei späterer schwerer Erkrankung und auf mögliche Konsequenzen, wenn die Kapazitäten der Intensivmedizin erschöpft sind.

Wenn Priorisierung erforderlich wird, muss nicht erörtert werden, ob die ungeimpfte Person bei ihrer Entscheidung Erkenntnisse zu Impf- und Krankheitsrisiken hinreichend verarbeitet hat (was meist nicht der Fall sein wird). Selbst wenn sie sich tatsächlich auf eine plausible Gesamtabwägung berufen könnte (etwa, weil sie aufgrund ihrer Lebensumstände zu weitgehender Selbstisolation in der Lage und bereit war), bliebe es legitim und rational, darauf zu verweisen, dass die Präferenz, Impfrisiken zu entgehen, es zwangsläufig mit sich bringt, das Restrisiko einer Erkrankung hinzunehmen. Unter den extremen Zwängen einer Pandemie (nochmals: nicht in Normallagen!) ist dies eine hinreichende Begründung, um ggf. andere Erkrankte zu priorisieren. Von Selbstverursachung darf auch dann ausgegangen werden, wenn nicht systematisch überlegt und abgewogen wurde. Auch ein Unterlassen, das auf mehr gefühlter als durchdachter Abneigung gegen Arztbesuche oder „Gedöns“ beruht, führt dazu, dass die Folgen zu wesentlichen Anteilen als selbstverursacht gelten.

5. Es ist mit Einwänden gegen die hier skizzierten Überlegungen zu rechnen. Einer ist, dass eine vergleichende Bewertung der jeweiligen Eigenverursachung komplizierter sei. Auch bei Patienten, die nicht an COVID erkrankt sind, könnte ein sehr großer eigener Anteil am Akutbefund festzustellen sein, etwa wenn verschriebene Medikamente nicht eingenommen wurden. Bei der Frage, inwieweit verbummeltes Impfen auf eigener Entscheidung beruht, kann es Grenzfälle geben, etwa bei möglicher beginnender Demenz.

Mein Argument ist jedoch nicht, dass ein Vergleich des Verhaltens eines ungeimpften, an COVID Erkrankten mit anderen Patienten stets unter dem Aspekt der Eigenverursachung zu einem eindeutigen Ergebnis führen würde. Eine Forderung, den Impfstatus immer und automatisch zu berücksichtigen, wäre deshalb zu schematisch. Zu bedauern ist nur, dass die Empfehlungen der DIVI in umgekehrter Weise kategorisch die Option ausschließen wollen, den Impfstatus in Priorisierungsentscheidungen einzubeziehen. Die Erwartung, mit der vergleichenden Bewertung der klinischen Erfolgsaussichten jede unvermeidbare Priorisierungsaufgabe lösen zu können, könnte zu optimistisch sein – es ist vorstellbar, dass mit diesem Kriterium keine hinreichende Differenzierung möglich ist. Aus strafrechtlicher Sicht ist darauf hinzuweisen, dass jedenfalls bei einer sog. ex ante-Triage größere Spielräume bestehen, wenn es darum geht, ohne Strafbarkeitsrisiko in möglichst rational begründbarer Weise zu entscheiden.